様式第７号（第１５条関係）

水質管理責任者特認届

　　年　　月　　日

坂戸､鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　

水質管理責任者の特認を受けたいので、届け出ます。

設置場所		
水質管理責任者氏名		
上記責任者の特認期間		
所属部課名	（電話　　　　　　　）	
申請理由		
備考		
備考
「上記責任者の特認期間」の欄については、要件を満たす資格取得までの期間若しくは、「施行規則第１５条第２項のとおり。」と記載すること。