様式第６号（第１３条関係）

水質管理責任者選任（変更）届

　　年　　月　　日

坂戸､鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

申請者  住所
氏名　　　　　　　　　　　

水質管理責任者を選任（変更）したので、次のとおり届け出ます。

設置場所		
水質管理責任者氏名		
資格		
資格取得年月日	年　　　　月　　　　日	
所属部課名	（電話　　　　　　　）	
備考		
備考
「資格」の欄については、資格要件である「施行規則第１５条第１項第１号」、「施行規則第１５条第１項第２号」、「施行規則第１５条第１項第３号」、「施行規則第１５条第１項第４号」と記載し、要件を満たす資格を証明する写しを添付すること。