様式第1号(第2条関係)

年　　　月　　　日　　

指定工事店指定申請書
(新規・更新)

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

申請者	ふりがな
営業所名
所在地
電話番号	　　　　電話	
	ふりがな
代表者氏名	　
　	
責任技術者氏名	　	
責任技術者登録番号	(　　　　　　市・町・組合　)第　　　　　　　　　号	
※　指定の更新の場合は、「営業所名」は「指定工事店(商号)」と読み替える。

(添付書類)
1　誓約書(様式第2号)
2　個人の場合は、申請者の住民票の写し
3　法人の場合は、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
5　専属する責任技術者の責任技術者証の写し
6　機械器具を有することを証する書類(様式第4号)
7　指定の更新の場合は、指定工事店証(様式第13号)