様式第２号（第２条関係）

誓　　　約　　　書

申請者及びその役員は、坂戸、鶴ヶ島下水道組合下水道条例第８条第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　営業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

（注）指定の更新の場合は、「営業所名」は「指定工事店（商号）」と「営業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。