様式第4号(第2条関係)

機械器具を有することを証する書類

種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　上記機械器具を有することについて相違ありません。
年　　　　月　　　　日　

申請者　　営業所名　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

(注)1　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」の別を記入すること。
　　2　上記器具の写真を添付すること。