様式第７号（第６条関係）

承　継　届　出　書

年　　月　　日　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　住所
電話番号
氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名　　　　　　

　　除害施設に係る届出者の地位を承継したので、坂戸、鶴ヶ島下水道組合除害施設設置規則第６条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	年　月　日	
汚水を排出する施設の種類		※備考		
承継の年月日	年　月　日			
被承継者	氏名又は名称				
	住所				
承継の原因				
備考
１　※印の欄には、記載しないこと。