様式第６号（第５条関係）

除害施設使用休止（廃止）届出書

年　　月　　日　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　住所
電話番号
氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名　　　　　　

　　除害施設の使用を休止（廃止）したので、坂戸、鶴ヶ島下水道組合除害施設設置規則第５条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	年　月　日	
汚水を排出する施設の種類		※備考		
使用休止・廃止の年月日	年　月　日			
使用休止・廃止の理由				
備考
１　※印の欄には、記載しないこと。