様式第１号（第２条関係）

除害施設設置届出書

年　　月　　日　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　住所
電話番号
氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名　　　　　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合除害施設設置規則第２条第１項の規定により、除害施設の設置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日	年　月　日	
汚水を排出する施設の種類		※備　　　考		
△汚水を排出する施設の構造及び使用の方法	別紙のとおり			
△汚水を排出する施設の汚水の処理の方法	別紙のとおり			
△汚水を排出する施設の下水の量及び水質	別紙のとおり			
△汚水を排出する施設の用水及び排水の系統	別紙のとおり			
△汚水を排出する施設の残渣や汚泥等の処理処分の方法	別紙のとおり			
備考
１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
２　※印の欄には、記載しないこと。