様式第16号(第16条関係)

年　　　月　　　日　

指定工事店変更届

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて
指定番号　　　第　　　　　号　　　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
異動事項	新	旧	
ふりがな
指定工事店(商号)	　	　	
添付書類	1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)	
　	2　住民票の写し(個人)
3　指定工事店証	
指定工事店所在地	電話　　　　(　　　)　　　　	電話　　　　(　　　)　　　　	
添付書類	1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)	
　	2　住民票の写し(個人)
3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
4　指定工事店証
※　住居表示変更の場合は、定款又は寄附行為及び営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)は不要	
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)	
　	2　住民票の写し(個人)
3　誓約書(様式第2号)
4　指定工事店証	
役員	変更あり　　・　　変更なし	
添付書類	1　登記事項証明書	
　	2　誓約書(様式第2号)	
責任技術者	　	
添付書類	責任技術者証(様式第7号)の写し	
　	　	

(注)　1　「指定工事店(商号)」、「指定工事店所在地」、「代表者氏名」の変更がある場合は、指定工事店証書換え交付申請書(様式第14号)が同時に必要となる。