様　式
年　　月　　日

排水設備新設等計画変更届

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

住 所
申請者 氏 名
電 話

次のとおり排水設備の一部を変更したいのでお届けします。
設置場所		
受付番号		
変更内容		
工事施行者
指定証番号
住所氏名		
排水設備工事
責任技術者
住所氏名		
備  考	
※変更図面等を添付すること。