様式第17号(第17条関係)

年　　　月　　　日　

指定工事店廃止等届

　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり届け出ます。
記
届出区分	　□廃止　□休止　□再開	
ふりがな
指定工事店名	　	
指定工事店所在地	　	
ふりがな
代表者氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
(添付書類)
　1　　廃止については、指定工事店証