様式第１２号（第２２条関係）

物件設置許可申請書
（区域外流入）
年　　月　　日　　

　　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者　あて

住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号
下記のとおり、申請します。
記	
申請区分	□ 条例第３５条　□ 条例第３７条	
	□ 新 設　  □ 増 設    □ 改 築    □ 用途変更	
設置区分	□ 専用住宅 □ 集合住宅 □ 店舗併用住宅 □その他（       ）	
設置場所		
地目及び地積等	地目（　　　　　）　地積（　　　　）㎡	
汚水の水質及び量	□ 生活排水 □ その他　　 日平均（    ）㎥ 使用人員（  ）人	
水道等使用種類	□ 水道のみ □ 自家水のみ □ 水道自家水併用	
工事施工者　	　　　	
添付書類		
備考