様式第5号(第5条関係)

年　　　月　　　日　

排水設備工事責任技術者登録申請書
(新規・更新)

　坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて

申請者	ふりがな

氏名	

	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日生	
	住所

電話番号	

　　　電話　　　　　　(　　　　　　)	
	登録番号

(登録更新者のみ)	　　　　第　　　　　　　　　　　　　号	
	勤務先	　指定工事店名(商号)

　指定工事店所在地

　　　電話　　　　(　　　　　)	
(添付書類)
1　住民票の写し
2　写真(最近3か月以内に撮影した上半身のもの、縦3.5cm×横2.5cm)1枚
3　下水道排水設備工事責任技術者資格認定共通試験の合格証の写し(新規登録の場合)又は責任技術者証(様式第7号)の写し及び更新講習の修了証の写し(更新登録の場合)
4　誓約書(様式第6号)