様式第６号（第５条関係）

誓　　　約　　　書

申請者は、坂戸、鶴ヶ島下水道組合下水道条例第１２条第２項第１号から第３号までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

坂戸、鶴ヶ島下水道組合管理者あて